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高雄市鼓山區中山國民小學輔導與管教學生通報單
學 生
基本資料
姓名
性
別
班級 年 班
學
生
行
為
陳
述
〈
或
附
輔
導
管
教
記
錄
〉
教
師
已
採
取
之
輔
導
管
教
措
施
本人對上列學生多次管教，均無效果，依高雄市鼓山區中山國民小學教師輔導與管教
學生辦法第十八條第一項之規定，移請學務處、輔導處人員協助處理。
導師或授課教師簽名：
年 月 日 時 分
附
記
一、學生明顯不服管教，情況急迫，明顯妨害現場活動時，請先以電話聯
繫學務處生教組（或學務處其他人員或輔導處）作緊急處理。
二、通報教師填表完成後，請送學務處（輔導處）作為後續處理及通報之
依據。
三、接案人員簽章後影印一份送回導師，以輔導資料方式留存，做為日後
輔導參考用。
處 室 接 案 人 員
簽
章
處 室 主 任
核
章